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胸痹心痛中医诊疗规范.doc

雪桂
2019-09-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

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胸痹心痛【定义】胸痹心痛指因胸阳不足阴寒、痰浊留踞胸廓或心气不足鼓动乏力使气血痹阻心失血养所致。以胸闷及发作性心胸疼痛为主要表现的内脏痹病类疾病。【诊断要点】膻中及左胸膺部突发憋闷而痛疼痛性质有闷痛灼痛绞痛刺痛隐痛等不同。疼痛可涉及肩背前臂咽喉胃脘部等甚至可沿手少阴手厥阴经循行部位至中指或小指呈发作性或持续不解常伴心悸气短自汗甚至喘息不得卧。突然发作时作时止反复发作轻者几秒至数十分钟经休息或服用芳香温通药物可迅速缓解。多见于中年以上常因情绪波动寒冷刺激饱餐之后劳累过度而诱发。静息ECG,Holter,运动试验冠脉造影可明确诊断血脂血糖心肌酶谱测定检查可有助于诊断。【类病鉴别】真心痛:为胸痹心痛重症由于心脉闭塞。猝然大痛四肢不温面白唇紫大汗淋漓脉微欲绝经芳香温通药物不能缓解疼痛可持续几小时至几天不能缓解。胃脘痛:二者疼痛部位可相近但胃脘痛多伴嗳气呃逆呕吐泛酸腹胀等胃系症状。【辨证论治】寒凝心脉症候:猝然胸痛如绞形寒四肢不温冷汗自出心悸气短或心痛彻背背痛彻心感寒痛甚。舌象:淡红苔白。脉象:沉紧或促。治法:祛寒活血、宣痹通阳方药:当归四逆汤加减:桂枝、红花、当归、芍药、通草、甘草、大枣、丹参、檀香。针灸:主穴选厥阴腧、膻中备穴选百会、涌泉、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏(肉桂、檀香、川芎)敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、肝。气滞心胸主症:心胸满闷隐痛陈发痛无定处时欲太息遇情志不遂时容易诱发或加重或兼有脘胀闷得嗳气或矢气则舒。舌象:苔薄或薄腻。脉象:细弦。治法:疏调气机和血舒脉。方药:柴胡疏肝散加减:柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、白芍、郁金、元胡、丹参、甘草。针灸:主穴选厥阴腧、膻中、内关备穴选百会、合谷、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、肝。痰浊闭阻证候:胸闷重而心痛轻微肥胖体沉痰多气短遇阴雨天而易发作或加重伴倦怠乏力纳呆便溏口粘恶心咯吐痰涎。舌象:舌质淡或紫暗苔白腻或白滑。脉象:滑。治法:通阳泄浊、豁痰开结方药:瓜萎薤白半夏汤加减:栝蒌、薤白、半夏。针灸:主穴选厥阴腧、膻中备穴选百会、涌泉、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、脾。心血瘀阻证候:心胸疼痛剧烈如剌如绞痛有定处甚则心痛彻背背痛彻心或痛引肩背伴有胸闷日久不愈可因暴怒而加重。舌象:舌质暗红或紫暗有瘀斑舌下瘀筋苔薄脉象:弦涩或结、代、促治法:活血化瘀、通脉止痛方药:血府逐瘀汤加减:当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、生地、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。针灸:主穴选厥阴腧、膻中备穴选百会、涌泉、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏(肉桂、檀香、川芎)敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、神门、胸。气虚血瘀证候:胸闷心痛如刺心悸气短神疲活动后加重。舌象:暗淡或有斑点。脉象:弱或涩。治法:补益心气活血化瘀方药:生脉散合丹参饮加减:人参、麦冬、五味子、丹参、檀香、砂仁。针灸:主穴选厥阴腧、膻中、内关备穴选百会、合谷、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、脾、肝。气阴两虚证候:胸闷心痛心悸气短神疲乏力失眠多梦或汗出便结。舌象:舌红少苔。脉象:脉细数无力或促或代。治法:益气养阴方药:生脉散加减:人参、麦冬、五味子。针灸:主穴选厥阴腧、膻中、内关备穴选百会、合谷、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、脾、肝、肾。心阳不振证候:心悸而痛胸闷气短自汗动则更甚神倦怯寒面色晄白四肢欠温或肿胀。舌象:舌质淡胖苔白或腻脉象:脉沉细迟。治法:补益阳气、温振心阳方药:参附汤合桂枝甘草汤加减:人参、制附子、桂枝、甘草针灸:主穴选厥阴腧、膻中、内关备穴选百会、合谷、足三里平补平泻。中药穴位敷贴:心绞痛膏敷心腧、足三里、膻中。耳针:心、小肠、皮质下、交感、肾上腺、肾。【难点分析】胸痹心痛治疗当急则治标缓则治本治标当分秒必争若出现厥脱治疗较难预后较差缓则治本进行辨证论治。【疗效判定】治愈:症状消失心电图及有关实验室检查恢复正常。好转:症状减轻发作次数减少间歇期延长实验室检查有改善。未愈:主要症状及心电图无改善。心绞痛【定义】心绞痛是冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。有稳定型心绞痛、不稳定性心绞痛、变异性心绞痛之分。【临床表现】症状:典型心绞痛具有以下个特点:①部位:胸骨体上段或中段之后可能波及大部分心前区界限不清楚可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指和小指或至颈、咽和下颌部。②性质:阵发性、突然发生的胸痛常为压榨性、闷胀性或窒息性疼痛亦可有烧灼感偶可伴有濒死的恐惧感觉。③诱因:常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时发生。贫血、心动过速或休克亦可诱发。④持续时间:疼痛历时~分钟很少超过分钟。可数天或数星期发作次亦可一日内多次发作。⑤缓解方式:休息或含有硝酸甘油片。体征:平常一般无异常体征。发作时常见心率加快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或汗出有时可有第四、第三心音奔马律心尖区可有收缩期杂音第二心音可有逆分裂交替脉。【实验室及其他检查】  .入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能根据病情适当增加其他的实验室检查。  .常规心电图检查:前天每天次病情有变化随时检查心绞痛发作及缓解时出院前次。  常规动态心电图有异常要复查。  必要时做运动负荷试验。  病情允许时应做心脏彩超(心功能)必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。冠状动脉造影检查()病情稳定后~小时()病情加重可行紧急冠脉造影检查。【诊断】诊断要点:典型的发作特点和体征结合存在的冠心病易患因素除外其它原因所致的心绞痛一般即可建立诊断。发作时的心电图检查、硝酸甘油的疗效观察、心电图负荷试验、小时动态心电图连续监测、放射性核素检查、冠状动脉造影等对诊断可有帮助。分型:⑴稳定型心绞痛⑵不稳定型心绞痛:①初发劳力性心绞痛②恶化劳力性心绞痛③卧位型心绞痛④变异型心绞痛 ⑤中间综合征⑥梗塞后心绞痛心绞痛严重程度分级  Ⅰ级:日常活动时无症状较日常活动重的体力活动时引起心绞痛。  Ⅱ级:日常活动稍受限制一般体力活动即引起心绞痛。  Ⅲ级:日常活动明显受损较日常活动轻的体力活动即引起心绞痛。Ⅳ级:轻微体力活动(如在室内缓行)即引起心绞痛严重者休息时亦发生心绞痛。【鉴别诊断】  急性心肌梗死  心脏神经症:包括疼痛短暂或持续部位变动。疼痛发生在劳累后不是在劳累时能耐受较重的体力活动用硝酸甘油无效或起效慢常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。  肋间神经痛  其他疾病引起胸痛【治疗】㈠治疗原则  ①控制症状改善心肌缺血。  ②抗栓治疗稳定动脉粥样硬化斑块。  ③控制危险因素防治动脉粥样硬化斑块进展。  ④改善预后提高生活质量降低死亡率。  ㈡药物治疗:抗血小板药物:阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等。他订类药:辛伐他汀、氟法他汀、阿尔法他汀等。  beta受体阻滞剂:美托洛尔、比索洛尔等。钙离子拮抗剂:硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平等。硝酸酯类:硝酸异山梨醇、硝酸甘油、单硝酸异山梨醇等。  可应用肝素或低分子肝素  其他合并症及危险因素的用药  ㈢血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。 【疗效标准】  痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少以上或经内科介入性治疗后达到以上指标。  好转:心绞痛发作次数减少~。  加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。  死亡:临床死亡。

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