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机械通气病人的护理讲述.ppt

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2019-09-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《机械通气病人的护理讲述.pptppt》,可适用于医药卫生领域

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机机械通气作为一种抢救急危重病人的重要手段在临床应用越来越普及。但此类病人的营养问题也已引起人们的高度重视。机械通气病人营养状况的好坏直接关系到病人的预后尤其是较长时间(d)应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机从而减少病人的花费降低死亡率。纠正过度代谢严重创伤大手术严重感染★疾病 病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭保持肠道的完整性正常微绒毛和肠粘膜细胞肠屏障功能肠粘膜免疫力★充足的血液供应正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的~而一旦发生呼吸衰竭呼吸耗能就会大大升高占总能量的~。加之其他病变的消耗接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。机械通气病人营养不良发生率很高是ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计住院病人中至少有%~%合并有不同程度的营养不良而机械通气病人则几乎高达%且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。营养不良是导致病人对机械通气依赖乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此营养支持对机械通气病人非常重要并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。不给予机械通气病人合理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍并易发生细胞功能损害和难治性感染甚至使病人死亡。机械通气病人在应激状态下胃肠功能一般都会受到影响肠屏障功能将发生一系列病理生理变化肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。此外机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为ldquo肠道是机体应激时的中心器官之一rdquo是MODS发病机理中的主要器官。因此保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。肠内营养的最大优点是另外更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性支持肠粘膜屏障功能防止肠道细菌、内毒素移位明显减少肠源性感染的发生最终减少SIRS和MODS的发生。除下列情况外均可以给予肠内营养尚缺乏一种公认的最佳方法临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。◆血清白蛋白血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标持续小于g/L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道ICU病人入院h内平均血清白蛋白浓度有明显降低在第天血清白蛋白水平降至最低它的监测对机械通气病人至关重要。◆前白蛋白 与白蛋白相比前白蛋白的体库很小半衰期为d在任何蛋白质急剧丢失的情况下前白蛋白都迅速下降故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时若仍使用血清白蛋白进行营养评定其结果可能会受到影响。Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系发现在补充白蛋白后机体虽仍处于负氮平衡状态但血清白蛋白却出现升高而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。◆转铁蛋白为肝内合成的szlig球蛋白半衰期d能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。◆淋巴细胞总数 营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损使白细胞酶系统发生损害淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。正常值:mm中度损害:~mm严重损害:mm◆体重 与体内能量平衡密切相关是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标但在很多情况下不容易得到准确数据一般有经验的医师采用估计体重法。◆体重指数(BMI) 被认为是反映营养状态的可靠指标。亚洲人BMI的正常值为~若BMI为超重BMI为慢性营养不良BMI的机械通气病人存活的可能性很小。◆氮平衡 是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院病人在一般膳食情况下大部分氮的排出为尿氮约占排出氮总量的%所以氮平衡=蛋白质摄入量(g)/尿素氮(g)]。通常采用两种方法多年来人们已认识到:营养过低有可能影响机体的修复营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重。所以热量的供给形式已经从营养支持发展为代谢支持即给病人一适当的营养底物来满足脏器代谢的需要从而避免因营养物质过剩而加重或导致代谢紊乱。机械通气病人由于有机械通气的支持从而减小了呼吸作功加之该类病人多应用镇静、肌松药其能量消耗更可大大降低。因此如果没有严重感染、烧伤、创伤及高热等问题机械通气病人对能量的消耗及需求应低于非机械通气的危重病人。早期所给予的热量一般在~kcal(kgd)即可病人病情稳定后可以将热量渐增至~kcal(kgd)。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重因为高脂肪肠内喂养其所产生的CO、消化食物所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。因此机械通气病人的热量最好由脂肪和碳水化合物各提供%甚至脂肪提供的热量要超过碳水化合物。由于高代谢的原因机械通气病人蛋白消耗大大增多加之内源性蛋白合成困难故容易发生低蛋白血症这种情况在机械通气的早期尤为突出。由于机体蛋白的以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗实际上意味着肌群的萎缩和功能下降。这是机械通气病人发生呼吸机依赖的重要原因。因此对机械通气病人必须补充足够的蛋白以维持机体内正常代谢和呼吸肌群的力量。机械通气的早期应适当增加外源性蛋白的补充量一般为~g(kgd)。待病人病情稳定后可以根据检查结果来决定下一步蛋白补充量。在给予热量和蛋白的同时还要注意补充维生素和微量元素。通常的观点是:肠功能在应激状态后h内处于静止状态胃排空也异常。但事实是即使在严重的应激下胃动力异常~d结肠蠕动受损~d但小肠的蠕动和吸收功能变化并不大。因此在实施机械通气~h后如果病人病情有所改善内环境基本稳定就应尽快给予肠内营养。但对处于严重应激状态者宜在发病后h或内环境基本稳定时进行。包括口服和管饲★管饲 病人昏迷或不具备吞咽功能则应进行管饲喂养。大部分机械通气病人需要采用此法一般情况下多应用鼻胃管进行喂养因为鼻胃管的置入和管理均较为方便。同时鼻胃管管径较粗不容易堵塞较粗食物和需口服的药物均可以经该管输入。对具有反流或误吸危险因素的病人应该使用鼻十二肠管或鼻空肠管。但此类营养管管径较细容易堵塞口服药物难以输入。长期管饲者最好选用造口方法即在胃或肠上造口并放入营养管。胃、肠造口可通过手术完成也可经皮在内窥镜引导下进行。有三种方法▲持续滴注:通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为~ml/h如果病人没有不适以后可以逐天增加输入量增加速度为ml(hd)最大输入速度为~mlh。营养液可以h连续输入也可以输入~h后停~h。持续性滴注的优点▲间歇输注:在~h左右的时间内将一瓶(通常m)营养液输注给病人次d可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比发生腹泻恶心呕吐胃潴留的风险要大。▲大剂量定时推注:每天数次定时用注射器推注。一般由少量开始(大约ml次)渐增至最大量ml次。大剂量定时推注的缺点:完全型肠内营养制剂★短肽类制剂 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的混合物(:)可以保证病人获得足够的必须脂肪酸。该产品渗透压较低因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素(Pepti)和百普力(Peptison)。★整蛋白制剂 蛋白质结构完整口感较好渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素(Ensure)等。瑞素和瑞高均含中链脂肪酸能直接被小肠吸收特别适合于对脂肪吸收障碍的重症病人。并且均为乳剂稳定性好不易沉淀。安素为不含乳糖的粉剂尤其适用于乳糖不耐受的病人。另外其口味较好适合口服。★整蛋白纤维型制剂 是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠粘膜的营养物质能够刺激结肠粘膜增殖避免肠粘膜萎缩增加粪便容积预防便秘和腹泻井提供大约%的热量。常用产品有能全力(Nutrison Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。特殊型肠内营养制剂常用产品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中设计有能量缓释系统能够缓释碳水化合物、分散营养素负荷达到控制血糖水平的目的。★肺病专用型 肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质而且可以减少C的量。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量较低脂肪含量高。常用产品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供的热量分别为、、。非蛋白热卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例为:。中链脂肪酸占脂肪总量的容易为机体所吸收。据报导使用益菲佳者机械通气的时间较其他营养制剂可减少hPaC可降低由此可以显著减少机械通气相关性并发症及死亡率减少病人住院时间和费用。★肿瘤专用型 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶很少利用脂肪供能而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源限制肿瘤的生长。瑞能(supportan)的脂肪含量占%碳水化合物为%并且富含各种免疫物质、肿瘤病人所需要的维生素和膳食纤维等是肿瘤病人专用肠内营养制剂。机械通气病人的免疫功能很容易受到破坏或抑制导致免疫功能低下由此而引发多种并发症甚至MODS的发生。如果在营养液中加入增强免疫的饮食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等特殊营养物质则对保持和放大病人的免疫功能有正面效应能够降低并发症发生率和死亡率。★谷胺酰胺是人体中含量最丰富的游离氨基酸是小肠黏膜细胞的主要能源物质也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质。机械通气病人的高分解代谢会导致谷胺酰胺的严重缺乏。谷胺酰胺能防止内毒素移位入血并能维护肠黏膜屏障减少肠通透性增强机体免疫力。★精氨酸是一种条件必需氨基酸它能促进氮平衡改善机械通气病人的负氮平衡同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。★膳食纤维其中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解为短链脂肪酸它可维持胃肠道功能与结构正常增进结肠血流促进Na与H吸收。★n脂肪酸可改变细胞膜结构影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能减少炎性介质的产生凋节机体细胞免疫功能抑制炎症反应。核苷酸是脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前体物质膳食中添加核苷酸后可以有效的提高机体免疫功能。★生长激素具有代谢调理作用是体内主要的促蛋白质合成类激素能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率。重组人生长激素(rhGH)可以明显改善机械通气病人的低蛋白状态特别是恶性低蛋白血症。◆应用镇静、肌松药 为了消除紧张、焦虑及人机对抗等经常需给机械通气病人应用镇静或肌松药。比较下镇静药对胃肠功能影响较小尤其小剂量时。因此口服、临时肌注及小剂量静脉应用镇静药时基本不会影响肠内营养的实施。大剂量应用镇静药会对消化道的分泌、蠕动、吸收等产生一定的抑制作用因而应适当减少肠内营养的量和浓度以防止腹胀、返流等情况的发生。肌松药对消化道的影响要远远大于镇静药其主要是抑制胃肠蠕动从而影响食物的消化和吸收。因此对持续静脉应用肌松药者应当停止肠内营养。◆低温治疗 低温治疗近些年发展较快主要用于脑保护和高热时的物理降温。但是低温疗法对肠蠕动有抑制作用并且可以使消化酶的分泌大大减少因而对消化道的吸收功能有一定影响勉强喂养不但达不到效果反而有可能导致许多并发症。温度约低这种影响就越大。一般在病人直肠温le℃时应该停止肠内营养。因此在保证治疗效果的基础上应尽量采用轻度低温疗法(直肠温℃)。并适当提高喂养食物的温度使肠道局部温度升高接近正常范围以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复保证食物的吸收。一般监测特殊监测输注管理★胃内输注时病人应取上身高~度卧位以减少误吸发生率腹泻和腹胀 是最为常见的并发症发生率为ICU病房中为。发生的原因可能为因此营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时应严格掌握速度不能过快(~mlh)、浓度不能过高(mOsmkg)、温度不能过低(℃)、量不能过大(~mld)的原则。待病人适应后逐渐增加速度、浓度和量。另外病人对乳糖不耐受也可能是导致腹泻、腹胀的原因但临床尚缺乏足够的证据。但是不同病人对于不同肠内营养液确有适应性的差异。应该根据病人的病情和适应性选择合适的营养液。◆恶心、呕吐 主要与一次性输入营养液量过大有关因此应该控制营养液的输入量。在营养液输入方式上尽量采用持续滴注法避免大剂量推注法以防止短时、大量营养液的输入导致胃急剧膨胀而发生呕吐。另外在输入营养液时应尽量抬高病人上身以使营养液较快进入下消化道。呕吐有可能导致误吸因此应该高度警惕尽量避免其发生。如果病人有恶心、呕吐的前兆应立即减慢或停止营养液的输入查清原因并处理后再考虑继续应用。 机械通气作为一种抢救急危重病人的重要手段在临床应用越来越普及。但此类病人的营养问题也已引起人们的高度重视。机械通气病人营养状况的好坏直接关系到病人的预后尤其是较长时间(d)应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机从而减少病人的花费降低死亡率。纠正过度代谢严重创伤大手术严重感染★疾病 病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭保持肠道的完整性正常微绒毛和肠粘膜细胞肠屏障功能肠粘膜免疫力★充足的血液供应正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的~而一旦发生呼吸衰竭呼吸耗能就会大大升高占总能量的~。加之其他病变的消耗接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。机械通气病人营养不良发生率很高是ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计住院病人中至少有%~%合并有不同程度的营养不良而机械通气病人则几乎高达%且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。营养不良是导致病人对机械通气依赖乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此营养支持对机械通气病人非常重要并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。不给予机械通气病人合理的营养支持就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍并易发生细胞功能损害和难治性感染甚至使病人死亡。机械通气病人在应激状态下胃肠功能一般都会受到影响肠屏障功能将发生一系列病理生理变化肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。此外机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为ldquo肠道是机体应激时的中心器官之一rdquo是MODS发病机理中的主要器官。因此保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。肠内营养的最大优点是另外更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性支持肠粘膜屏障功能防止肠道细菌、内毒素移位明显减少肠源性感染的发生最终减少SIRS和MODS的发生。除下列情况外均可以给予肠内营养尚缺乏一种公认的最佳方法临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。◆血清白蛋白血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标持续小于g/L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道ICU病人入院h内平均血清白蛋白浓度有明显降低在第天血清白蛋白水平降至最低它的监测对机械通气病人至关重要。◆前白蛋白 与白蛋白相比前白蛋白的体库很小半衰期为d在任何蛋白质急剧丢失的情况下前白蛋白都迅速下降故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时若仍使用血清白蛋白进行营养评定其结果可能会受到影响。Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系发现在补充白蛋白后机体虽仍处于负氮平衡状态但血清白蛋白却出现升高而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。◆转铁蛋白为肝内合成的szlig球蛋白半衰期d能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。◆淋巴细胞总数 营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损使白细胞酶系统发生损害淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。正常值:mm中度损害:~mm严重损害:mm◆体重 与体内能量平衡密切相关是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标但在很多情况下不容易得到准确数据一般有经验的医师采用估计体重法。◆体重指数(BMI) 被认为是反映营养状态的可靠指标。亚洲人BMI的正常值为~若BMI为超重BMI为慢性营养不良BMI的机械通气病人存活的可能性很小。◆氮平衡 是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院病人在一般膳食情况下大部分氮的排出为尿氮约占排出氮总量的%所以氮平衡=蛋白质摄入量(g)/尿素氮(g)]。通常采用两种方法多年来人们已认识到:营养过低有可能影响机体的修复营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重。所以热量的供给形式已经从营养支持发展为代谢支持即给病人一适当的营养底物来满足脏器代谢的需要从而避免因营养物质过剩而加重或导致代谢紊乱。机械通气病人由于有机械通气的支持从而减小了呼吸作功加之该类病人多应用镇静、肌松药其能量消耗更可大大降低。因此如果没有严重感染、烧伤、创伤及高热等问题机械通气病人对能量的消耗及需求应低于非机械通气的危重病人。早期所给予的热量一般在~kcal(kgd)即可病人病情稳定后可以将热量渐增至~kcal(kgd)。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重因为高脂肪肠内喂养其所产生的CO、消化食物所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。因此机械通气病人的热量最好由脂肪和碳水化合物各提供%甚至脂肪提供的热量要超过碳水化合物。由于高代谢的原因机械通气病人蛋白消耗大大增多加之内源性蛋白合成困难故容易发生低蛋白血症这种情况在机械通气的早期尤为突出。由于机体蛋白的以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗实际上意味着肌群的萎缩和功能下降。这是机械通气病人发生呼吸机依赖的重要原因。因此对机械通气病人必须补充足够的蛋白以维持机体内正常代谢和呼吸肌群的力量。机械通气的早期应适当增加外源性蛋白的补充量一般为~g(kgd)。待病人病情稳定后可以根据检查结果来决定下一步蛋白补充量。在给予热量和蛋白的同时还要注意补充维生素和微量元素。通常的观点是:肠功能在应激状态后h内处于静止状态胃排空也异常。但事实是即使在严重的应激下胃动力异常~d结肠蠕动受损~d但小肠的蠕动和吸收功能变化并不大。因此在实施机械通气~h后如果病人病情有所改善内环境基本稳定就应尽快给予肠内营养。但对处于严重应激状态者宜在发病后h或内环境基本稳定时进行。包括口服和管饲★管饲 病人昏迷或不具备吞咽功能则应进行管饲喂养。大部分机械通气病人需要采用此法一般情况下多应用鼻胃管进行喂养因为鼻胃管的置入和管理均较为方便。同时鼻胃管管径较粗不容易堵塞较粗食物和需口服的药物均可以经该管输入。对具有反流或误吸危险因素的病人应该使用鼻十二肠管或鼻空肠管。但此类营养管管径较细容易堵塞口服药物难以输入。长期管饲者最好选用造口方法即在胃或肠上造口并放入营养管。胃、肠造口可通过手术完成也可经皮在内窥镜引导下进行。有三种方法▲持续滴注:通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为~ml/h如果病人没有不适以后可以逐天增加输入量增加速度为ml(hd)最大输入速度为~mlh。营养液可以h连续输入也可以输入~h后停~h。持续性滴注的优点▲间歇输注:在~h左右的时间内将一瓶(通常m)营养液输注给病人次d可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比发生腹泻恶心呕吐胃潴留的风险要大。▲大剂量定时推注:每天数次定时用注射器推注。一般由少量开始(大约ml次)渐增至最大量ml次。大剂量定时推注的缺点:完全型肠内营养制剂★短肽类制剂 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的混合物(:)可以保证病人获得足够的必须脂肪酸。该产品渗透压较低因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素(Pepti)和百普力(Peptison)。★整蛋白制剂 蛋白质结构完整口感较好渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素(Ensure)等。瑞素和瑞高均含中链脂肪酸能直接被小肠吸收特别适合于对脂肪吸收障碍的重症病人。并且均为乳剂稳定性好不易沉淀。安素为不含乳糖的粉剂尤其适用于乳糖不耐受的病人。另外其口味较好适合口服。★整蛋白纤维型制剂 是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠粘膜的营养物质能够刺激结肠粘膜增殖避免肠粘膜萎缩增加粪便容积预防便秘和腹泻井提供大约%的热量。常用产品有能全力(Nutrison Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。特殊型肠内营养制剂常用产品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中设计有能量缓释系统能够缓释碳水化合物、分散营养素负荷达到控制血糖水平的目的。★肺病专用型 肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质而且可以减少C的量。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量较低脂肪含量高。常用产品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供的热量分别为、、。非蛋白热卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例为:。中链脂肪酸占脂肪总量的容易为机体所吸收。据报导使用益菲佳者机械通气的时间较其他营养制剂可减少hPaC可降低由此可以显著减少机械通气相关性并发症及死亡率减少病人住院时间和费用。★肿瘤专用型 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶很少利用脂肪供能而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源限制肿瘤的生长。瑞能(supportan)的脂肪含量占%碳水化合物为%并且富含各种免疫物质、肿瘤病人所需要的维生素和膳食纤维等是肿瘤病人专用肠内营养制剂。机械通气病人的免疫功能很容易受到破坏或抑制导致免疫功能低下由此而引发多种并发症甚至MODS的发生。如果在营养液中加入增强免疫的饮食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等特殊营养物质则对保持和放大病人的免疫功能有正面效应能够降低并发症发生率和死亡率。★谷胺酰胺是人体中含量最丰富的游离氨基酸是小肠黏膜细胞的主要能源物质也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质。机械通气病人的高分解代谢会导致谷胺酰胺的严重缺乏。谷胺酰胺能防止内毒素移位入血并能维护肠黏膜屏障减少肠通透性增强机体免疫力。★精氨酸是一种条件必需氨基酸它能促进氮平衡改善机械通气病人的负氮平衡同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。★膳食纤维其中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解为短链脂肪酸它可维持胃肠道功能与结构正常增进结肠血流促进Na与H吸收。★n脂肪酸可改变细胞膜结构影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能减少炎性介质的产生凋节机体细胞免疫功能抑制炎症反应。核苷酸是脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前体物质膳食中添加核苷酸后可以有效的提高机体免疫功能。★生长激素具有代谢调理作用是体内主要的促蛋白质合成类激素能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率。重组人生长激素(rhGH)可以明显改善机械通气病人的低蛋白状态特别是恶性低蛋白血症。◆应用镇静、肌松药 为了消除紧张、焦虑及人机对抗等经常需给机械通气病人应用镇静或肌松药。比较下镇静药对胃肠功能影响较小尤其小剂量时。因此口服、临时肌注及小剂量静脉应用镇静药时基本不会影响肠内营养的实施。大剂量应用镇静药会对消化道的分泌、蠕动、吸收等产生一定的抑制作用因而应适当减少肠内营养的量和浓度以防止腹胀、返流等情况的发生。肌松药对消化道的影响要远远大于镇静药其主要是抑制胃肠蠕动从而影响食物的消化和吸收。因此对持续静脉应用肌松药者应当停止肠内营养。◆低温治疗 低温治疗近些年发展较快主要用于脑保护和高热时的物理降温。但是低温疗法对肠蠕动有抑制作用并且可以使消化酶的分泌大大减少因而对消化道的吸收功能有一定影响勉强喂养不但达不到效果反而有可能导致许多并发症。温度约低这种影响就越大。一般在病人直肠温le℃时应该停止肠内营养。因此在保证治疗效果的基础上应尽量采用轻度低温疗法(直肠温℃)。并适当提高喂养食物的温度使肠道局部温度升高接近正常范围以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复保证食物的吸收。一般监测特殊监测输注管理★胃内输注时病人应取上身高~度卧位以减少误吸发生率腹泻和腹胀 是最为常见的并发症发生率为ICU病房中为。发生的原因可能为因此营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时应严格掌握速度不能过快(~mlh)、浓度不能过高(mOsmkg)、温度不能过低(℃)、量不能过大(~mld)的原则。待病人适应后逐渐增加速度、浓度和量。另外病人对乳糖不耐受也可能是导致腹泻、腹胀的原因但临床尚缺乏足够的证据。但是不同病人对于不同肠内营养液确有适应性的差异。应该根据病人的病情和适应性选择合适的营养液。◆恶心、呕吐 主要与一次性输入营养液量过大有关因此应该控制营养液的输入量。在营养液输入方式上尽量采用持续滴注法避免大剂量推注法以防止短时、大量营养液的输入导致胃急剧膨胀而发生呕吐。另外在输入营养液时应尽量抬高病人上身以使营养液较快进入下消化道。呕吐有可能导致误吸因此应该高度警惕尽量避免其发生。如果病人有恶心、呕吐的前兆应立即减慢或停止营养液的输入查清原因并处理后再考虑继续应用。 械通气病人的护理青岛大学医学院附属医院ICU孙桂霞机械通气的定义机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要措施其原理是借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能。他的应用为抢救病人争取了时间和条件。但只有在全面有效的护理措施的保证下才能发挥其积极作用因此机械通气的护理具有十分重要的意义。机械通气的目的善换气功能纠正低氧血症减少呼吸机做功节约氧耗保持呼吸道通畅改善压力mdash容积关改善通气功能纠正呼吸性酸中毒改系使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征和禁忌症确定机械通气的方式确定机械通气的模式设定吸入氧浓度设定PEEP值设定报警线调解温化、湿化器调解触发灵敏度设置方法设置高压力限(<cmHO)设置PEEP水平(<cmHO)压力支持水平(PEEP以上Vt理想)触发灵敏度(压力mdash流量mdashlmin)潮气量分钟通气量上下报警线病人类型的选择(成人小儿)吸氧浓度控制通气的频率(次分)及吸呼比等第一部分机械通气病人的常规护理一、病人的观察和护理、一般生命体征的监护体温脉搏呼吸血压皮肤神志变化尿量等、胸部体征机械通气时两侧胸廓运动和呼吸音应对称强弱相等否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张、气胸等、呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步机械通气后通气量恰当病人安静自主呼吸与机械同步如出现烦躁自主呼吸与机械不同步多由于通气不足或痰堵应及时清除痰液增加通气量如自主呼吸较强过快与机械不同步可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸、血气监测血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据是机械通气治疗中监测的重要指标要经常、动态的观察尤其是机械通气开始前、后分钟常规检查病情变化时及时查根据结果及时调整通气机的各项参数注意:肝素对血气分析值有一定影响注射器内应尽量少留肝素。临床上可参考脉指血氧饱和度和潮末二氧化碳的监测二、通气机的监测、检查机械故障的一般规律按报警系统提示的问题进行检查如无报警先检查电源注意稳压器有无故障查气源注意中心供氧压力或氧气瓶压力并注意空气压缩泵电源是否接紧观察各种参数有无变化分析发生原因查看各连接部分是否衔接紧密管道是否打折、扭曲及时排除积水注意通气管道的水平面应低于病人的呼吸道、检查气囊是否有故障听:有无漏气声看:口、鼻有无气体漏出试:气囊放气量与充气量是否相符查:套管位置有无改变致漏气、气道压力的观察气峰压增高的因素呼吸道分泌物多且粘稠病人气管痉挛或有病情变化气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管通气机送气管道折叠或被压于病人身下通气机送气管道内的水逆流入呼吸道发生呛咳人工设置的气道压力报警上限太低气道压力高时保证通气量的处理原则降低潮气量提高呼吸频率延长吸气时间使用解痉平喘药使用镇静药或肌松药改变呼吸机通气模式气道压力降低的因素各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足通气量的监测通气机的主要功能是维持有效的通气量潮气量应视病人的病情、年龄、体重而定一般可按mdashmlkg计算注意:观察实际吸入气量通气量受两个因素的影响公式:通气量=潮气量x呼吸频率呼吸机的通气量发生报警的常见原因气囊漏气呼吸机输送的气体从气囊周围漏出而达不到通气量呼吸机的管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧气源不足而致通气量下降病人烦躁、呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗使潮气量发生变化应用辅助呼吸的通气方式时病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症:给予的氧重度低氧血症:给予的氧注意吸氧浓度时时间不宜过长一般不超过天以免发生氧中毒在进行吸痰操作前后可给予分钟的氧以防止低氧血症第二部分人工气道的管理人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型气管插管又有经口气管插管和经鼻气管内插管两种方法人工气道的固定气管切开置管的固定准备两根寸带一长一短分别系于套管的两侧将长的一根绕过颈后在颈部左侧或右侧打一死结系带松紧以容纳一个手指为宜注意:不要打活结以免自行松开套管固定不牢脱出经鼻气管插管的固定剪一根长cm宽cm的白布纹胶布从中间剪开一部分。宽的一端贴在鼻翼将另一端两条细长的胶布分别环绕在气管插管的外露部分胶布应定时更换或潮湿后随时更换经口气管插管的固定剪一条长cm宽cm的胶布从一端中间剪开cm未剪开的一端固定在一侧颊部将气管插管靠向口腔的一侧剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心交叉固定在另一侧颊部注意:经口气管插管要放置牙垫防止病人双齿咬合时夹闭气管插管二、人工气道的湿化上呼吸道粘膜的作用有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能呼吸道只有保持湿润维持分泌物的适当粘度才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能人工气道的不足呼吸道加湿、加温功能丧失纤毛运动功能减弱造成分泌物排出不畅湿化方法保持充足的液体入量加热湿化器气道内持续湿化气道冲洗雾化吸入保持充足的液体入量机械通气时液体入量保持每日ml呼吸道湿化必须以全身不失水为前提如果机体液体入量不足即使呼吸道进行湿化呼吸道的水分会进入到失水的组织中呼吸道仍然处于失水状态所以必须补充机体足够的液体入量加热湿化器加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度加热湿化能使湿化后的气体达到的湿度机械通气的病人使化器的温度控制在C气道内持续湿化给予的盐水用输液器连接静脉用头皮针去掉针头固定于套管内cm在气管套管口覆盖一层纱布并固定以每分钟ml的速度持续滴注。有条件的可用输液泵或微量泵以免意外。小时可给ml此种方法应用于脱机的病人。气道冲洗应用碳酸氢钠或生理盐水在吸痰前抽吸ml液体于病人吸气时注入气道操作前先给予纯氧分钟以免造成低氧血症注入冲洗液后给予简易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。雾化吸入用途稀释分泌物刺激痰液咳出治疗某些肺部疾病雾化液的选择一般选择蒸馏水或生理盐水根据病情可加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂雾化吸入的注意点要及时吸出气道分泌物氧分压低的病人雾化与吸氧同时进行雾化器及管道易被污染一次用后应清洗全套容器管道要用消毒液浸泡分钟后再应用雾化液应现配现用。除人工气道的湿化外病房可采用地面洒水、应用空气加湿器等方法使室内相对湿度达到较高档的呼吸机均带有雾化装置吸痰吸痰的重要性机械通气时由于建立了人工气道即经鼻、经口气管插管或气管切开置管一旦呼吸道发生痰堵就会直接影响机械通气的治疗效果由于病人病情重神志不清反射迟钝并且因声门失去作用不能形成咳嗽前的气道高压因而不能达到有效地咳嗽呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高通气不足进而导致呼吸功能障碍加重缺氧和二氧化碳潴留所以必须积极清除呼吸道内的分泌物吸痰管一般选用号硅胶管气管切开者长度cm气管插管者长度cm吸痰技术要求吸痰管要插入气管插管末端以下吸痰时的动作要轻、稳、准、快一次吸痰时间不宜超过秒钟以免发生低氧血症吸氧为防止吸痰造成的低氧血症可以吸痰前后给于氧分钟吸痰时应注意吸痰前后给于氧分钟危重病人和痰较多的病人吸痰时不宜一次吸净应吸痰与吸氧交替进行气管插管的病人应先吸经口咽部的分泌物再吸引气管内的分泌物对于痰液粘稠不宜吸出者在吸痰前给予生理盐水或碳酸氢钠ml冲洗气管待简易呼吸囊膨肺后立即吸痰并做到定时吸痰痰液的性质与湿化注意观察痰液的性质、颜色和量痰少一般是由于痰液粘稠所至要加强呼吸道的湿化痰液过于稀薄常见于湿化过度吸痰时痰液连续成传送带状为湿化得当吸痰应严格无菌操作吸痰前洗手戴口罩吸痰管用无菌持物钳或止血钳夹持操作或带无菌手套吸痰管应一次性使用吸痰时吸引力不可开得过大吸痰的动作要快捷轻柔快速置入痰管后旋转上提吸引务求吸痰彻底又不损伤粘膜以免引起病人气管出血吸痰用物小时消毒一次危重病人的监测危重病人吸痰时应监测脉指血氧饱和度、呼吸、心电观察心律、心率的变化如在吸痰过程中出现血氧饱和度明显下降、频繁严重的心律失常或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况应停止吸痰立即接通机械通气并加大吸氧浓度必要时给予短时间纯氧吸入四、防止气道阻塞湿化、吸痰痰粘稠时需反复湿化反复彻底吸引直至痰液变稀薄。吸痰管要插到有效深度以便将气管内导管口以下的痰液吸净吸引时如导管下端有阻力不易插入则提示气道有阻塞可能为痰痂也可能为充气气囊脱落到气管导管末端气管切开的病人气管切开后如改用金属套管要注意内套管定时清洗时要防止异物存留在套管内最好采用流水冲洗内套管后煮沸或化学消毒剂消毒气管切开的病人如果遇到突然烦躁不安、呼吸困难、紫绀、甚至意识丧失等应考虑气道阻塞的可能带机病人的翻身翻身时能脱离呼吸机的病人尽量脱离呼吸机后翻身不能脱离呼吸机的病人要在移动病人头颈部与气管内套管的同时将呼吸机连接管一起移动避免气管导管过渡的牵拉扭曲要避免呼吸机管道内的水流入呼吸道气道阻塞的其他因素气道大出血呕吐物误吸由气管食管瘘引起的误吸针头的坠入机械通气治疗时呼吸机突然失灵等五、防止气道压伤人工气道的气道压伤气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄是机械通气的并发症之一减轻气囊对局部粘膜的压迫尽量采用高容低压套囊如柱型套囊避免过度充气气囊充气时最好能用测压装置测量其内压力把压力控制在mmHg以下为宜临床上通常以注入气体刚能封闭气道听不到漏气声后再注入ml为宜一般注气ml也有人主张气囊充气量最好使气囊和气管壁之间在吸气高峰时允许漏气ml左右这样使气管壁受压部位的缺血最轻气囊的作用气管插管和气管切开前应先检查气囊是否完整了解气囊充气量和压力在不使用通气机时气囊不必充气有利于呼吸使用机械通气时必须充气以保证潮气量进食时气囊要充气以防吞咽食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎拔管前后的护理呼吸机的撤离仅仅是撤机的一部分患者能否彻底撤机还要看能否顺利拔管由于气管导管起着保持呼吸道通畅的作用,对咳嗽能力较差的患者还有清除气道分泌物的作用,因此当患者脱机成功后,首先判断患者是否仍需要人工气道,可否拔除气管导管拔管前咳嗽训练对于气管插管病人于拔管前几日应做有效地咳嗽训练每次吸痰前让病人自己深吸气屏住呼吸几秒钟然后用力咳嗽声训练其把痰咳出管口外为拔管后自己能有效咳嗽做准备拔管的方法拔管的时间一般安排在上午向患者说明拔管的步骤和拔管后的注意事项,尽量减轻其焦虑恐惧心理拔管前准备好氧气,吸引器,必要的抢救设备和重新插管的器械做好心电,血压,氧饱和度的监测抽出导管气囊气体前后分别吸尽口鼻腔和气道内的分泌物轻轻上下松动气管导管,确定与周围组织无粘连,并且在医生的陪同下迅速拔出立即给予吸氧拔管的注意事项长期带管的病人拔管前小时遵医嘱肌注地塞米松mg充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物而后放松气囊再充分吸引气道内分泌物嘱病人深呼吸呼气时将导管和充气气囊一并拔出给予吸氧雾化吸入必要时经口或鼻吸痰拔管后应观察有无声音嘶哑呼吸是否通畅分泌物是否能排出有无呼吸困难(有无创通气)有无喉头喘鸣等(有环甲膜穿刺)根据病情做好第二次插管的准备气管切开病人的拔管对气管切开者在决定拔管前先换较小金属导管或无气囊导管更换导管小时后无不良反应可试堵管如堵管后呼吸阻力增大呼吸费力经吸氧、湿化、吸痰无效时说明病人暂不具备拔管的条件应解除堵管若堵管后小时无不良反应则可拔除导管拔管前先清洁皮肤创口气管内充分吸痰拔出导管后再吸引窦道分泌物以蝶形胶布将伤口拉拢固定再以无菌纱布覆盖嘱病人咳嗽时压住伤口每日换药一次直至愈合第四部分感染的预防及护理机械通气患者的易感因素建立人工气道破坏了呼吸道正常的防御机能下呼吸道与外界直接相通废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用进行机械通气治疗的病人病情危重机体抵抗力下降易发生交叉感染。因此预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证严格无菌操作操作者在进行任何操作前先洗手、戴口罩每一个病人准备一套吸痰盘所有物品小时更换消毒一次吸痰管一根只应用一次不可反复使用口腔内吸引和气管内吸引要分开使用吸引管不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管保持呼吸道持续通畅加强湿化保持呼吸道内湿润定时吸引呼吸道分泌物翻身、叩背管饲饮食的护理在病情允许时插管前应先下胃管抽出胃内容物以免插管过程中发生呕吐物误吸插管后不能经口进食需经胃管给予管饲饮食:、管饲速度要缓慢、均匀最好应用鼻饲泵每次入量ml一次入量不宜过大、进行管饲饮食前应先吸净痰液抬高床头度或半坐位抽吸胃液观察消化情况如未消化应暂不喂食、进食半小时后再降低床头。进食半小时内尽量不要吸痰以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内造成吸入性肺炎口腔护理建立人工气道后口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因此应加强口腔护理插管前应进行口腔和鼻腔的清洁插管后应用生理盐水、碳酸氢钠、双氧水进行口腔护理每日次同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等给予相应的处理套管的护理和消毒气管切开应用金属套管者每小时清洗内套管一次煮沸消毒停用机械通气时导管口应盖单层湿盐水纱布防治空气中的细菌、灰尘及异物吸入气道开口内气管切开伤口周围皮肤要保持清洁、干燥切口纱布要及时更换次日长期应用机械通气或气管切开的病人应定时更换气管套管湿化器和湿化液用于湿化气道的液体必须保持无菌加湿化液和雾化液时要倒掉残留的液体不要让通气机螺旋管的冷凝水流回到湿化器中湿化器中的湿化液要小时更换一次管道积水及时倒掉防止流入气道机械及附件的更换与消毒呼吸机停止使用后必须进行彻底的清理和消毒方可用于其它病人持续机械通气时应定期更换呼吸机管道一般每周次定期更换或消毒呼吸机中的空气细菌过滤器、传感器和气体滤过管道等房间消毒室温保持在mdashc适度mdash注意通风保持室内空气新鲜最好装有层流系统尽量减少探视第五部分第五部分机械通气病人的营养支持营养支持的必要性机械通气的病人处于高分解代谢状态对营养的需求更高。有文献报道呼吸衰竭机械通气的病人多数在第六天后体内蛋白显著降低蛋白质、能量营养不良的病人大多数有免疫功能不全吞噬作用障碍炎症反应降低因此营养缺乏会加重机械通气病人的病情营养支持的目的和原则营养支持的目的是提供能量和营养物质营养支持以减轻呼吸负荷及减少机体组织丢失蛋白为原则限制碳水化合物的摄入因为高碳水化合物会增加二氧化碳的产量使呼吸负荷加大营养支持的途径胃肠道营养:只要胃肠道具有消化吸收功能就应首选胃肠道作为营养支持的途径鼻饲混合奶是临床胃肠内营养支持的一种有效方式静脉补充营养:鼻饲饮食不能满足每日的热量需要时应给予静脉补充营养应给予补充维生素和微量元素应注意液体和电解质的平衡第六部分机械通气病人的心理护理心理护理的意义插管是在紧急情况下的一种抢救措施具有一定的创伤性并且气管非常敏感清醒的病人对气管插管耐受性差紧急插管的病人处于意识蒙胧或昏迷状态经插管抢救、机械通气治疗后呼吸得到改善意识可逐渐恢复此种情况下可出现病人自行拔管自行拔管时充盈的气囊可造成气道的损伤而且可使病情迅速加重、恶化甚至死亡为了避免自行拔管插管后应对双上肢进行约束固定同时做好病人的心理护理心理护理的方法对清醒的病人插管前向病人说明插管术可能出现的一系列情况尤其是不适和发音障碍教会与医护人员交流的具体方法如击掌、书写或手势来表达意图充分满足基本的生理需要插管后仔细观察病情减少由于语言障碍对一个问题反复表达而出现烦躁心理医护人员应关心病人了解病人的个性和特点提出有针对性问题让病人表示是与否医护人员要经常主动到病人床旁解释现阶段发生的问题及疾病的发展方向减少病人的心理压力增强病人对治疗的自信心第七部分与机械通气病人的交流与机械通气病人交流的必要性机械通气病人由于气管插管或气管切开不能用语言表达自己的症状、想法和要求与医护人员和亲属在交流上的困难常导致病人焦虑、恐惧、情绪上的不安定和孤独感也不利于医生及时发现和处理一些治疗问题导致机械通气病人焦虑、恐惧和痛苦的原因:病人有要求和想法不能表达医护人员未予解释理由病人不理解所采用的治疗措施因不能说话而感恐惧和危险交流方法上的困难机械通气病人交流能力的评估病人是否清醒和有定向力能否回答或示意ldquo是rdquo与ldquo不是rdquo这类简单问题能否用手势来表达病人是否有足够的力量和灵活性来握笔和写字有无适当的听力和视力了解病人的交流能力便于医护人员选择哪那种方法来与病人进行交流对某一病人一旦选用了最成功的交流方法就应该将此写进病人的治疗护理计划护理人员需经常以有效的方法与病人进行交流和沟通进行心理护理并及时满足病人的各项要求改善病人的生活质量和舒适感与机械通气病人交流的常用方法写字是最容易和最常用方法手势常适用于短期应用机械通气、神志清楚并至少有一只手可以活动的病人图画板或词组卡片对于那些听不懂医生的话或不会讲中文的病人用一些简单易懂的图画和纸板并配手势来进行交流是有效的谢谢!

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