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胆石症的中西医结合诊疗规范.doc.doc

胆石症的中西医结合诊疗规范.doc

满君
2019-09-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

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胆胀(结石性胆囊炎)中医诊疗方案中医概念:肝病常见的证候有肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝血亏虚、瘀血阻络等。胆为六腑之一内寄相火、因其内藏精汁又称奇恒之腑其气以通降为顺有助胃腐熟水谷之功。胆病常见的证候有胆腑郁热、胆腑气滞、胆内结石等。胆附于肝与肝相表里胆管起源于肝胆液为肝之余气足厥阴肝经与足少阳胆经相通所以胆的病变与肝密切相关胆病可以及肝middot肝病可以及胆可致肝胆同病发为肝胆气郁、肝胆湿热等证。肝胆证候以实证多见。肝木疏土肝随脾升胆随胃降肝木生于肾水长于脾土故肝胆病与脾、胃、肾等脏腑关系密切临床证候如肝脾不调、肝肾阴虚、胆胃郁热等即属之。本病属于中医的胆胀、胁痛范畴西医概念:胆囊炎是常见疾病按发病急缓可分为急性和慢性两种胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。分类定义:胆囊炎与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石当胆石引起胆囊管梗阻时胆汁淤积细菌繁殖发生感染而致胆囊炎也有一部分无结石性胆囊炎是由于胆囊功能异常排空功能障碍或致病细菌自血循环传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染又是原发性胆管结石的致病因素。。中医临床表现:.主要脉症胁肋胀痛灼热脘腹胀满厌食油腻或进食油腻食物病情则加重口苦泛恶大便溏垢小便短赤或有黄疽舌红苔黄腻脉弦滑数。.证候特征本证以胁痛脘腹胀闷厌油口苦苔黄腻等肝胆湿热证为特征。西医临床表现:病史:患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引起疼痛发作有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。症状:()腹痛常为右上腹或上腹中部大多向右肩背部放射。()大多数患者在腹痛发作的同时均有不同程度的恶寒发热。()可伴恶心呕吐、黄疸等症状。体征:在慢性间歇期体征不明显急性炎症期可有体温上升或黄疸上腹部压痛明显或有反跳痛或可触到肿大之胆囊莫菲氏征阳性波阿氏征阳性。检查()慢性间歇期实验室检查变化不明显急性发作期可见白细胞上升中性升高GPT、转肽酶、胆红素均升高尤其是直接胆红素升高明显提示梗阻性黄疸。()B型超声:胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁毛糙不光滑或增厚正常胆囊壁厚度不超过cm若超过此限度往往表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。()CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更为准确有效的信息但多在与其他原因引起的胆道梗阻作鉴别时应用不做为诊断胆石症的常规手段。中医诊断:.肝郁气滞情志不遂郁怒恚怒伤肝导致肝失疏泄肝郁气滞进而可病及于胆肝胆疏泄无权形成肝胆气滞而成胁痛、胆胀等肝胆病证。.肝火上炎肝郁气滞久郁化火火热燔灼气滞火灼于肝胆而成胁痛等病证。.肝阴不足素体阴液不足middot或久病耗伤或肾水不足水不涵木或肝郁化火火盛伤阴以致肝阴不足肝失所养而成胁痛、鼓胀等病证。西医诊断鉴别诊断.急性胰腺炎临床表现为急性上腹痛多位于中上腹部呈持续性钝痛、钻痛或绞痛常阵发性加剧并向左腰背部放射常伴中度发热、恶心、呕吐易与胆石症混淆。但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高(>U)而胆石症血淀粉酶也可升高。但很少超过U且胆石症有结石的X线征象。.胰头癌及壶腹周围癌主要表现为梗阻性黄疸有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状约半数病人可触及胀大的胆囊如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊对于鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。胆石症虽能引起阻塞性黄疸但胆囊多因慢性炎症而缩小。B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。中医辨证分型:()气滞证:证候:右上腹胀满隐痛或阵发性绞痛痛引肩背或伴胃脘部痞满厌食油腻舌质淡红舌苔白或微黄脉弦细或弦紧。证候分析:胆石阻滞肝失条达阻于胁络故见右上腹胀满隐痛或阵发性绞痛痛引肩背肝气横逆常易侵犯脾胃运化失常故胃脘部痞满厌食油腻脉弦为肝郁之象。()湿热证:证候:右上腹疼痛呈阵发性加剧甚则绞痛难忍痛引肩背伴沉重感。高热寒战口苦咽干恶心呕吐或出现巩膜黄染、尿黄大便秘结右上腹压痛重者肌紧张拒按有时可触及肿大的胆囊。舌质红苔黄腻脉弦数或弦滑。证候分析:湿热胆石蕴结于肝胆肝络失和不通则痛故见右上腹疼痛阵发性加剧甚则绞痛难忍右上腹压痛拒按肝气窜络则痛引肩背湿热内蕴则高热寒战口苦咽干为少阳胆经受病之主证肝木克脾土脾胃互为表里则胃失和降出现恶心呕吐湿热交蒸胆液不循常道而外溢故见巩膜黄染湿热下注膀胱则尿黄湿热蕴结于肠胃气机阻滞腑气不通则大便秘结舌质红苔黄腻脉弦数或弦滑均为肝第页胆湿热之征。()脓毒证:证候:右胁剧痛不已腹胀而满拒按寒战高热或寒热往来口苦咽干身目黄染甚或神昏谵语四肢厥冷舌红绛苔黄燥脉滑数。证候分析:病在肝胆结石阻滞肝郁气滞不通则痛故右胁剧痛腹胀而满拒按湿热夹毒热毒炽盛。则寒战高热寒热往来口苦咽干为少阳胆经病主证热毒迫使胆汁外溢故身目黄染热毒内陷心包扰乱心神则神昏谵语湿热郁阻阳气不能外达则四肢厥冷舌红绛为热毒入营血之特征苔黄燥是热毒伤津之表现脉滑数为热毒内炽之象。西医诊断标准胆石症与胆囊炎诊断标准:二、治疗(一)中医治疗、辩证施治:气滞证:右上腹胀满隐痛或阵发性绞痛痛引肩背或伴胃脘部痞满厌食油腻舌质淡红舌苔白或微黄脉弦细或弦紧治法:疏肝利胆、行气止痛。方药:柴胡疏肝散加减。柴胡g香附g枳壳g金钱草g海金沙(包煎)g牡丹皮g栀子g茯苓g甘草g芍药g川芎g湿热证:右上腹疼痛呈阵发性加剧甚则绞痛难忍痛引肩背伴沉重感。高热寒战口苦咽干恶心呕吐或出现巩膜黄染、尿黄大便秘结右上腹压痛重者肌紧张拒按有时可触及肿大的胆囊。舌质红苔黄腻脉弦数或弦滑。治法:清胆利湿通气通腑。方药:茵陈蒿汤合大柴胡汤加减:茵陈g栀子g大黄(后下)g柴胡g郁金g金钱草g海金沙(包煎)g石韦g赤芍g牡丹皮g竹茹g甘草g脓毒证:右胁剧痛不已腹胀而满拒按寒战高热或寒热往来口苦咽干身目黄染甚或神昏谵语四肢厥冷舌红绛苔黄燥脉滑数。第页治法:清热解毒凉血。方药:黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。黄连g黄柏g栀子g生地g丹皮g金银花g连翘g木香g枳实g芒硝(后下)g柴胡g茵陈g金钱草g甘草g、中成药:消炎利胆片、胆石利通胶囊。(二)西医治疗胆石症的治疗目的在于缓解症状减少复发消除结石避免并发症的发生。急性发作期宜先行非手术治疗待症状控制后进一步检查明确诊断如病情严重、非手术治疗无效应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。非手术疗法主要适应证为:初次发作的青年患者经非手术治疗症状迅速缓解者临床症状不典型者发病已逾天无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。常用的非手术疗法:主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染、解痉止痛和支持对症处理。.口服胆酸溶石:由于鹅去氧胆酸(CDCA)效果差且有肝毒性和腹泻的副作用现很少应用。熊去氧胆酸(UDCA)效果优于CDCA且基本没有副作用每日剂量~mg/kg疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径<.cm的胆固醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜应用。.手术治疗适应证:①胆管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者②长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者③X线造影发现胆道有机械性梗阻(狭窄或结石嵌顿)者④伴有下列严重胆囊病变者:较大胆囊结石症状发作频繁胆囊管结石嵌顿造成积水积脓急性化脓性及坏疽性胆囊炎或穿孔伴有弥漫性腹膜炎等。()术前准备:①胆道疾病的诊断与手术方案确定后除做好病人的思想工作、消除顾虑、配合手术治疗外应了解病人药物过敏史、激素应用情况以防止严重过敏反应的发生及皮质功能不足造成术中、术后低血压或严重意外。②应充分了解患者有无严重的内科性疾病存在尤其老年患者常有各器官各系统第页的退行性改变如心血管疾病等。术前应与内科合作改善有关疾病的状况以增加安全性也可有针对性地减少这些器官的负荷达到术后顺利康复。③测定凝血酶原时间。黄疸病人多有凝血酶原时间延长术前天应注射维生素K(结合静脉输液每天给予维生素K~mg)如仍不能纠正非急症宜暂缓手术。④对新近有胆系感染者术前天应予抗生素治疗对术前有肺部感染者应在充分治疗后术前术后亦应使用抗生素治疗对较大、时间较长的胆道手术者术前宜用抗生素来预防感染治疗。⑤对有蛔虫感染者术前应做驱蛔治疗。⑥作有关辅助检查。应全面地了解肝功能对乙肝五项也应测定测定肾功能做胸透、心电图等检查以便了解其他疾病存在与否并及时处理。⑦手术前应禁食必要时可进行胃肠减压。急症手术要求在~h内作好各种准备以保证急症手术的施行。()手术方法:①胆囊切除术:是胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要外科治疗方法可彻底消除病灶手术效果满意。手术方法有两种:由胆囊底开始的所谓逆行法和自胆囊颈开始的顺行法胆囊切除术多采用前者。此法可避免胆管误伤而后者出血少但如胆囊周围炎症水肿严重时手术常有困难。对适合病例可采用腹腔镜胆囊切除术。③胆总管探查引流术:是治疗胆管结石的基本方法。胆石症通过积极的治疗预后良好当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。预防预防胆结石的发生必须少食糖。要注意饮食卫生避免寄生虫感染。宜进食低脂肪饮食多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。忌食油炸食物、动物脂肪及内脏慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。忌烟酒及辛辣食物。饮食调理饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。四、疗效判定标准:临床治愈:症状和体征消失。影像学检查结石消失。.显效:症状和体征明显减轻影像学检查结石明显减少达以上或结石变小在以上者。.有效:症状和体征有减轻。影像学检查结石较治疗前减少或变小者。无效:症状和体征有减轻或无变化。影像学检查结石无改变者。五、中医难点分析胆胀病机复杂多伴兼症病人入院时多伴有腹痛(剑突下绞痛)寒颤高热和黄疸病情危笃单一疗法难以有效单纯予以中医药治疗轻者贻误治疗重者危及生命故必须急则治标予以西药控制病情后可考虑中医药治疗。六、中医优化方案中西医结合治疗:静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主当急性发作或并发感染时则应积极抗感染、对症治疗配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时就要以西医治疗为主抗感染、抗休克及手术治疗。

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